從病歷變遷看常德二院的全棧國產化信創蝶變
醫院信息化建設是反映醫院現代化發展水平的重要指標之一，而醫院信息化建設的核心是電子病歷系統。作為一家扎根地方66年的三級醫院，常德市第二人民醫院（下稱常德二院）承載著常德市乃至湘西北人民群眾的醫療健康需求。常德二院的電子病歷信息化建設，既是國家信創戰略向醫療領域深度滲透下的必然選擇，也是常德二院通過技術創新提升醫療服務能力和醫院管理水平的主動實踐。
從紙筆記錄到數字化運行，從依賴國外系統到全棧國產化替代，常德二院的實踐證明，國產信息化系統已經具備支撐大型醫院核心業務系統的能力，醫療新質生產力正在加速生成，服務保障人民健康。
泛黃紙頁里的慢醫療
病歷記錄是醫療工作的重要基礎。根據《醫療機構病歷管理規定》：門（急）診病歷由醫療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存時間不少于30年。
在常德二院辦公大樓后面有一座不起眼的二層小樓，正是在這座建筑里儲存著醫院數十年來的紙質病歷。這些幾十年前的病歷雖然紙張已經老舊，但是一張張手寫病歷字跡雋秀、整潔工整，彰顯著常德二院的醫者仁心和歷史積淀。這些老病歷可謂是醫院的“寶藏”，既是歷史的記錄，更是鮮活的教材，在臨床科研、疑難重癥診治等方面也在繼續發揮著作用。
常德二院保存的紙質病歷
在這座常德二院最早的“數據庫”里，歷史病歷按照特有的編碼有序排放著。所有的病案編碼都是由外文音譯成中文的，工作人員不僅要了解全院病種的診斷，并要與診斷編碼相匹配，同時還要了解全院開展的手術名稱。一份病歷包含了首頁、入院記錄、病志、出院記錄、手術記錄、化驗單、檢查報告、各種知情同意書。內容方面，單是一個首頁必填項目就有76個，而且每一個內容都跟各種統計數據有關聯，不能出一丁點誤差。
病歷是忠實記錄患者病情、臨床思維、診療過程的醫療文書、案例教材，高質量的病歷在醫、教、研、管各個領域均發揮了不可替代的重要作用。但是紙質病歷存在存儲不便、查閱繁瑣、易損壞丟失等問題。2010年，原衛生部發布《電子病歷基本規范（試行）》，揭開了醫療行業信息化建設的序幕。電子病歷信息化建設也成為國家衛健委衡量醫療機構信息化建設水平的重要標準。
信息化建設的起步和隱憂
進入2010年代，隨著國家政策的倡導，中國醫療信息化浪潮興起，HIS、LIS、PACKS、EMR等核心業務系統開始普及。但由于當時國產信創領域而然存在差距，生態不成熟等問題，核心軟硬件幾乎全依賴國外品牌。
常德二院于2014年建設了醫院的首套HIS系統。談及當年醫療行業的信息化建設歷程，信息科主任張興林記憶猶新。“2010年左右，醫療軟件系統停留在對國外系統的模仿，軟件生態基本沒有；從醫療行業自身來看，由于人才的匱乏，大量醫院實際上沒有能力使用。”
常德二院信息科主任張興林
在2014年的信息化建設項目中，常德二院數據庫選用了SQLSERVER，CPU選擇了英特爾，操作系統為Windows和CentOS，軟硬件均大量依存于國外廠商。初代信息化系統建設后，電子病歷開始取代手寫病歷。電子病歷的應用顯著提升了醫療文書的書寫質量，模塊化的設置減少了手寫病歷可能出現的疏漏，節省了手寫病歷的時間。
但是由于系統模塊均為單獨建設，缺乏頂層規劃，導致醫院信息存在數據孤島情況。在一線的診療業務中，醫生需要在不同系統期間反復切換，才能完成影像閱片、檢驗結果查詢、醫囑下達等必須的操作。
同時由于病歷包含患者大量的敏感信息，如個人姓名、住址、聯系方式、醫保信息、疾病診斷、治療方案等，具備極高的價值。在電子病歷等信息傳輸過程中，從業人員安全意識薄弱，加密技術應用不足，信息容易被竊取和篡改，這些都成為屏幕背后的隱憂。
近年來，病歷泄密事件屢見報端，從明星病歷泄露引發輿論嘩然，到普通患者信息被非法獲取用于商業目的，更有醫院遭遇勒索病毒攻擊，這些案例都為從業者敲響了信息安全的警鐘。
張興林主任介紹，由于核心軟硬件幾乎全部依賴外國品牌，每次漏洞掃描都讓人“心驚肉跳”，但是國外廠商基本不可能給予及時的技術支持，在等待漏洞修復期間只能采取網絡隔離，盡可能避免損失。
全棧國產化鑄就安全核心
2018年，國家衛健委發布《關于進一步推進以電子病歷為核心的醫療機構信息化建設工作的通知》，明確提出到2020年，三級醫院要實現電子病歷信息化診療服務環節全覆蓋。
為了徹底解決功能和安全性問題，2023年7月，常德二院決定重新規劃，全盤考慮，進行全棧國產化信創。今年4月30號，常德二院全棧國產化信創項目正式上線，包括EMR電子病歷系統在內的30多個醫療核心業務系統完成國產化替代。這套系統背后是常德二院和電科金倉、東華醫為等合作伙伴共同走出來的一條自主可控可復制的道路。
國產技術棧支撐的常德二院服務總線平臺
以EMR電子病歷系統為例，新系統真正實現了“信息多跑路，患者少跑路”。改造后的系統可實現患者信息的實時共享與動態更新，醫護人員可通過“患者360視圖”調閱患者此前來院的檢驗、影像、電子病歷等歷史診療數據，有效縮短了患者等待時間。在系統性能改善方面，最明顯的莫過于影像調閱速度較老系統有大幅提升，以往醫生需要在不同系統間反復切換，現在只需要點擊醫學影像模塊，就可以快速閱片。
信創系統應用于一線診療
新系統的上線也一舉解決了此前依賴國外軟硬件系統帶來的安全隱患問題。高安全性正是電科金倉KES的核心特點之一。電科金倉KES已經通過國家信息安全最高等級認證（等保四級），提供身份認證、訪問控制、數據加密、安全審計、三權分立等多層次安全防護，結合EMR電子病歷數據分級，能夠有效確保電子病歷數據安全。
張興林主任介紹，在最近一次的漏掃檢測當中，沒有發現任何系統漏洞，“這在以往用國外軟硬件的時候是不可想象的，之前即使是發現漏洞也沒法得到廠家的支持，現在心里有了底氣”。
一份小小的病歷，見證的不僅是常德二院一家醫院的變化，更是以電科金倉、東華醫為為代表的國產廠商和自主技術在醫療信創領域的跨越式發展。常德二院的實踐證明，地方公立醫院完全可以通過信創轉型實現技術自主可控與醫療服務提質增效的雙重目標，有效促進醫療新質生產力的發展。
